Télétransmission des Feuilles de Soins Electroniques  contact : j.grichy@medsyn.fr	Pour revenir au Polycopié de M. CHAZE cliquer sur la carte Vitale cliquer sur le bouton :

Télétransmission et informatisation du cabinet médical

SOMMAIRE

2. La feuille de soins electronique A. Principe de la FSE B. Obligations du professionnel de santé Obligation de télétransmission des FSE Obligation de délais d'envoi des FSE a) Obligations légales b) Sanctions prévues en cas de défaut de transmission c) Précisions quant à la responsabilité du professionnel de santé Obligations annexes a) Copie et sauvegarde des FSE b) Délivrance de quittance c) Délivrance de copie papier de la FSE C. Récapitulatif du processus relatif à la FSE D. Questions pratiques

2. La feuille de soins electronique

A. Principe de la FSE   

Le principe de la FSE consiste à remplacer une saisie des actes médicaux manuelle par une saisie électronique. En pratique, voici commence se déroule très précisément la réalisation type d'une feuille de soins électronique:

1. En début de journée, le professionnel de santé introduit sa carte CPS dans le lecteur et saisit son code personnel. Il devra renouveler cette opération à chaque fois que la carte CPS sera retirée du lecteur
    
2. La consultation se déroule de manière tout à fait normale, le praticien utilisant ou non les logiciels informatique dont il dispose éventuellement
    
3. Après l'acte médical, le professionnel de santé lit la carte Vitale du patient au moyen de son lecteur et peut ainsi vérifier les droits à l'assurance maladie de son patient. Ce dernier est dispensé de toute saisie de code confidentiel
    
4. Une FSE est rapidement créée au moyen du logiciel intégré au lecteur. Ce même logiciel s'occupe de chiffrer les données privées du patient et de signer électroniquement la FSE
    
5. Le patient règle ses honoraires au professionnel de santé qui lui remet un justificatif de paiement en cas de versement d'espèces
    
6. En fin de journée, à la demande du praticien ou de manière programmée, le logiciel s'occupe de rassembler en lots les FSE et de les télétransmettre. L'opération ne nécessite qu'une à deux minutes
    
7. Une fois les FSE transmises au Centre de Traitement Informatique, celui-ci signifie à l'émetteur que l'envoi de ses lots a été correctement effectué par l'intermédiaire d'un procédé appelé "Retour Noëmie" assimilable à un accusé de réception logique
    
8. En cas de problème signalé, le praticien corrige les éventuelles erreurs et renouvelle la télétransmission qui donnera lieu à un nouvel accusé de réception

Dans tous les cas, le praticien se doit de bien distinguer les deux étapes relatives au processus de FSE: Pour chaque acte médical, la réalisation de la FSE qui ne nécessite que le lecteur et les cartes à puce correspondantes (CPS et carte Vitale)    La télétransmission des FSE, réalisée en une seule fois pour toutes les FSE réalisées depuis la dernière télétransmission, qui requiert cette fois la carte CPS ainsi qu'une connexion informatique par téléphone

Afin de rétribuer la bonne volonté des médecins et de leur permettre un certain amortissement du matériel acheté, il a été décidé de fixer une prime de 40 centimes par FSE sécurisée transmise. Cette indemnité, limitée à 7 500 FSE annuelles (soit 3 000 F), est prévue d'être versée à chaque praticien concerné avant le 1er mars de chaque année.

B. Obligations du professionnel de santé   

Les articles de lois et décrets mentionnés ici (en italique) sont tous issus du Code de la Sécurité Sociale.

1. Obligation de télétransmission des FSE

Article L161-35: Sans préjudice des dispositions de l'article L. 161-33, les professionnels, organismes ou établissements dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie, qui n'assurent pas une transmission électronique, acquittent une contribution forfaitaire aux frais de gestion. Un arrêté fixe pour chaque profession son montant par feuille de soins papier ou autre document papier servant à constater la délivrance aux assurés sociaux de soins, de produits ou de prestations remboursables au titre de l'assurance maladie. Cette somme, assimilée pour son recouvrement à une cotisation de sécurité sociale, est versée à l'organisme qui fournit les dits documents. Les dispositions du présent article entreront en vigueur à compter du 1er janvier 2000.

Précision: en mars 2000, la date d'entrée en vigueur de cette contribution, son montant par feuille de soin papier et les modalités de son versement par le professionnel étaient encore à l'étude dans les services ministériels.

2. Obligation de délais d'envoi des FSE

a) Obligations légales

Article R161-47: En cas de transmission par voie électronique, le professionnel, l'organisme ou l'établissement ayant effectué des actes ou servi des prestations remboursables par l'assurance maladie transmet les feuilles de soins électroniques dans un délai qui est fixé à:

Trois jours ouvrés en cas de paiement direct de l'assuré

Huit jours ouvrés lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais

En cas d'échec de la ré-émission d'une FSE, ou si le professionnel, l'organisme ou l'établissement n'est pas en mesure, pour une raison indépendante de sa volonté, de transmettre la feuille de soins électronique, il remet un duplicata sur support papier à l'assuré ou à l'organisme servant à ce dernier les prestations de base de l'assurance maladie selon des modalités fixées par les conventions mentionnées à l'article L. 161-34.

b) Sanctions prévues en cas de défaut de transmission

Article L161-33: En cas de transmission électronique, si le professionnel, l'organisme ou l'établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie est responsable d'un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l'alinéa précédent ou s'il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d'éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales mentionnées au chapitre 2 du présent titre, la caisse peut exiger du professionnel ou de l'organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l'assuré. Pour son recouvrement, cette restitution est assimilée à une cotisation de sécurité sociale.

c) Précisions quant à la responsabilité du professionnel de santé

Face à l'inquiétude légitime de certains professionnels vis-à-vis de cette responsabilité de télétransmission, M. Noël RENAUDIN, chef de mission de l'informatisation des systèmes de santé, précisait les modalités de cette dernière:

"La responsabilité du professionnel de santé dans le processus de télétransmission porte sur l’émission des feuilles de soins et sur cela seulement. [Sur ce principe,] les médecins ne sont évidemment responsables ni de l’acheminement des feuilles (responsabilité de l’opérateur de réseau), ni de leur bonne réception par les caisses."

 "L’exercice de cette responsabilité par les médecins se traduit par une obligation de moyens et non pas par une obligation de résultat final (remboursement de l’assuré). Cette obligation de moyens consiste en:

• l’obligation d’émettre la feuille de soins dans les trois jours ouvrés suivant les soins (huit jours en cas de tiers payant).
• l’obligation, au cas où l’accusé de réception logique n’aurait pas été renvoyé par la caisse dans les deux jours de l’émission ou si cet accusé de réception signale une altération du lot postérieure à sa signature, de ré-émettre le lot dans le délai de deux jours ouvrés ou, au plus tard, à l’occasion du prochain envoi de feuilles de soins.
• l’obligation, au cas où la ré-émission aurait échoué elle aussi, de délivrer un duplicata papier à l’assuré, ou même, dans des conditions qui devraient être précisées par voie conventionnelle, directement à la caisse."

"Dans les cas -qui devraient être très rares- où la première télétransmission aurait échoué, je ne doute pas que les logiciels seront conçus pour faciliter la "gestion des retours", gérer l'archivage des lots correctement transmis ou proposer automatiquement la ré-émission de lots éventuellement égarés ou altérés, évitant ainsi tout surcroît de travail : cette fonctionnalité est d'ailleurs obligatoire pour les produits candidats à une certification par l'Organisation Professionnelle d'Harmonisation en Informatique de Santé (OPHIS)."

"Enfin, si la ré-émission a elle aussi échoué, on retrouve une situation tout à fait semblable à ce qui se présente aujourd'hui lorsqu'un assuré se plaint que sa feuille de soins ait été égarée par la Poste ou par la caisse destinataire. Toutefois, l'article R. 161-47 (tel qu'il résulte de l'article 5 du décret du 9 avril 1998 relatif à la carte d'assurance maladie) a prévu dans ce cas une série de solutions "de secours" qui, loin d'alourdir la tâche des professionnels devraient la simplifier tout en permettant le remboursement de l'assuré. Il est prévu qu'un duplicata papier pourra alors être remis à l'assuré (…). En outre, et cela est nouveau, le professionnel pourra aussi remettre directement un duplicata à la caisse sans même avoir à rencontrer de nouveau l'assuré pour recueillir sa signature (sous réserve de conditions qui doivent être précisées par voie conventionnelle). Enfin, la carte Vitale 2 comportera quant à elle une copie des feuilles de soins les plus récentes, que l'assuré pourra présenter directement à sa caisse en cas d'incident exceptionnel affectant son remboursement."

Plus explicitement encore, M. Renaudin ajoutait:

"C’est bien au médecin -inévitablement- de vérifier que son "message" est bien arrivé à la caisse, celle-ci étant par définition incapable de deviner qu’un médecin a tenté sans succès de lui transmettre une feuille de soins [mais] s’il y a un problème sur le contenu d’une feuille de soins reçue par la caisse, c’est bien sûr à la caisse de prendre l’initiative d’une démarche auprès du médecin."

"Ce n’est donc pas, en cas de litige, d’abord au médecin de prouver qu’il a bien télétransmis, mais à la caisse de prouver qu’il ne l’a pas fait. L’ordonnance de 1996, lorsqu’elle prévoit (art. L. 161-33) des sanctions à l’encontre du professionnel " responsable " d’un défaut de télétransmission, n’institue aucun privilège au bénéfice des caisses qui leur facilite la preuve de cette responsabilité ou qui les dispense de l’établir."

"En pratique, pour les médecins qui télétransmettent habituellement dans les délais prescrits, et dont la bonne foi sera donc présumée, on n’en arrivera jamais au litige sur la responsabilité puisque tout incident de télétransmission, quelle qu’en soit la cause, se résoudra par l’utilisation de la procédure du duplicata, que ce soit à l’initiative du médecin, à la demande de l’assuré ou à celle de la caisse."

Au cas où il y aurait néanmoins litige sur la responsabilité -supposons le pire- , la caisse devrait prouver la faute du médecin. Elle pourrait en particulier établir une présomption de faute en démontrant qu’elle n’a pas reçu la FSE (le système prévoit un enregistrement archivage automatique des FSE à l’arrivée) et en faisant produire par l’exploitant du réseau un état des messages transportés. Si le médecin a réellement émis la FSE, l’exploitant du RSS aura conservé la trace de cette émission (c’est une obligation du contrat de concession) et, surtout, il aura adressé au médecin un "avis de non remise". La responsabilité du médecin ne pourra donc être mise en cause que si, négligeant l’absence d’accusé de réception logique et l’avis de non remise qui lui sont signalés par son ordinateur, il néglige en outre de mettre en oeuvre la procédure du duplicata"

 

3. Obligations annexes   

a) Copie et sauvegarde des FSE

Article R161-47: (…) Le professionnel, l'organisme ou l'établissement conserve le double électronique des feuilles de soins transmises pendant quatre-vingt-dix jours au moins.

En pratique, le praticien devra donc garder la trace de toute FSE télétransmise par lui-même pour une durée minimale de trois mois. S'il délègue cette télétransmission à un intermédiaire, ce dernier doit se charger de cette précaution légale.

b) Délivrance de quittance

Article R161-49: (…) En cas de paiement direct en espèces par l'assuré au professionnel ayant effectué des actes ou servi des prestations, ce dernier lui remet une quittance, dont le contenu est fixé par arrêté conjoint des ministres chargés de la sécurité sociale, de l'agriculture, de l'économie et des finances et de la santé.

c) Délivrance de copie papier de la FSE

Article R161-47: (…) Le professionnel remet à l'assuré, sur demande de ce dernier, copie de la feuille de soins transmise, sauf modalités contraires prévues par les conventions mentionnées à l'article L. 161-34  (par exemple, les visites à domicile).

Ainsi donc, le praticien ne peut refuser un double papier d'une FSE demandé par un patient en consultation.

C. Récapitulatif du processus relatif à la FSE   

Ci-dessous, un tableau résume les différentes étapes de la réalisation puis de la télétransmission d'une FSE dans la pratique, lors de situations "standards".

 

Au début de sa journée de travail, le professionnel de santé active sa carte CPS à l'aide de son code confidentiel

Le patient dispose sur lui de sa carte Vitale et accepte son utilisation
OUI Le professionnel de santé réalise une feuille de soins électronique. S'il le demande, le patient peut exiger une copie papier du contenu de sa FSE	NON Le patient est connu du professionnel de santé qui décide de lui rendre service, ou en cas de tiers-payant
	OUI Une FSE "non sécurisée" est réalisée mais une feuille de soins papier signée par l'assuré doit être adressée à la CPAM	NON Une feuille de soins traditionnelle est réalisée

Le patient règle la consultation en espèces
OUI Un reçu ou une quittance matérialisant la transaction peut être imprimée ou rédigée manuellement	NON

Trois jours au plus après la réalisation des actes, le praticien effectue la télétransmission de toutes les FSE réalisées depuis sa dernière connexion

Le professionnel de santé reçoit (dans un délai maximal de 2 jours) un accusé de réception logique
OUI	NON Le professionnel de santé corrige les éventuelles erreurs présentes dans ses FSE et renouvelle la télétransmission
	Le professionnel de santé reçoit  un accusé de réception logique
	OUI	NON Le probleme persiste au dela du delai legal (3 jours)
		OUI Le professionnel de santé rédige une feuille papier et la transmet à l'organisme d'assurance maladie en portant la mention "duplicata" très lisiblement	NON
		Le professionnel de santé procède à une vérification de son système de télétransmission

 

D. Questions pratiques   

Comme pour le précédent chapitre, toutes les questions mentionnées ici et leurs réponses sont tirées du site Internet de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie.

Un assuré a oublié sa carte Vitale. Que faire ?	Le plus simple est alors de revenir à la feuille de soins papier traditionnelle, que l'assuré adresse à sa caisse. Si le malade est connu, et pour lui rendre service ou en cas de tiers payant, il est aussi possible d'élaborer une feuille de soins électronique "non sécurisée" et de la transmettre par le réseau utilisé habituellement pour les feuilles de soins électroniques sécurisées, mais il convient alors d'adresser en parallèle la feuille de soins papier correspondante signée de l'assuré.
Que faire de l'ordonnance papier si l'on a réalisé une FSE ?	Comme avant, l'original de l'ordonnance est remis par le médecin au patient et appartient à ce dernier.
A qui l'assuré doit-il s'adresser en cas de problème de remboursements ?	Il doit contacter sa caisse d'Assurance maladie.
Comment doit-on opérer avec certains régimes qui pratiquent des tarifs différents ?	Les différences de tarification entre les régimes sont gérées automatiquement par les logiciels agréés d'élaboration de la FSE (sauf le régime des Mines, prochainement pris en compte)
Comment dois-je opérer pour les affections exonérantes qui nécessitent une ordonnance bizone ?	Si votre patient est pris en charge à 100%, l'exonération figure dans sa carte Vitale ; aussi, vous effectuez une seule feuille de soins électronique mais vous devez rédiger néanmoins une ordonnance bizone.
Devrai-je envoyer les FSE à des adresses différentes, selon le régime d'assurance maladie du patient ?	La constitution des lots par caisse et leur acheminement vers la bonne adresse électronique sont entièrement automatiques
Comment la CMU va-t-elle être intégrée à SESAM Vitale ?	La carte Vitale intègrera la gestion de la prestation complémentaire santé ("CMU complémentaire") sous la forme d'un code spécial sur la carte (comme l'ont fait précédemment la plupart des caisses pour l'aide médicale). Le patient sera dispensé d'avance de frais. La FSE adressée automatiquement à la caisse de l'assuré déclenchera un remboursement unique quel que soit l'organisme couvrant la part complémentaire
Est-ce que ma secrétaire peut télétransmettre des FSE ?	Votre secrétaire peut élaborer des lots de FSE avec sa carte de Personnel d'Etablissement (CPE) et les télétransmettre si elle a accès à la boîte aux lettres électronique de votre cabinet. Si vous souhaitez obtenir une CPE, il suffit de remplir la case correspondante sur votre formulaire de demande d'attribution de la CPS ou de contacter votre CPAM si vous disposez déjà de votre CPS.
Je travaille en cabinet de groupe. Pour télétransmettre les lots de FSE, notre secrétaire pourra-t-elle se contenter d'une seule CPE ?	A compter de la fin 1999, la secrétaire qui se charge des envois, si telle est l'organisation que vous avez choisie, pourra se contenter d'une seule CPE pour sécuriser et transmettre tous les lots de FSE des différents médecins du cabinet.
Je suis médecin généraliste, combien de temps va me prendre la télétransmission des FSE réalisées dans la journée ?	Le délai de transmission à proprement parler n'est que de quelques secondes (2 minutes en moyenne pour 80 FSE), soit rarement plus que celui d'une unité de télécommunication. Les organismes d'assurance adressent alors un accusé de réception logique (ARL) au poste émetteur. Ces opérations (envoie de la FSE, retour de l'ARL) prennent de quelques minutes à quelques heures (le délai réglementaire maximum ne devant pas excéder 2 jours).
Est-il possible d'imprimer des feuilles de soins électroniques si un problème de télétransmission persiste au delà de trois jours ?	En cas de problème de transmission persistant, il revient au professionnel de santé de rédiger une feuille papier et de la transmettre à l'organisme d'assurance maladie dans les conditions prévues par les conventions (porter la mention "duplicata" très lisiblement). Certains logiciels agréés permettent l'impression de ce duplicata à partir du fichier de FSE conservé sur le poste (attention au nouveau format des feuilles de soins papier), sinon on rédigera le duplicata à la main
Quid de la responsabilité d'un professionnel de santé vis à vis d'une carte "prêtée" ou d'une utilisation frauduleuse ?	Le problème des cartes volées ou (le plus souvent) "prêtées" n'est pas nouveau puisqu'il se posait déjà avec les cartes papier, notamment en cas de tiers payant, de même que pour l'assurance complémentaire. Cela étant, et sauf dans les cas de tromperie évidente portant sur des prestations coûteuses où la responsabilité du professionnel pourrait être mise en cause, le professionnel libéral ne saurait exiger du malade qu'il présente systématiquement une pièce d'identité en complément de sa carte Vitale.
Y a-t-il obligation d'utiliser la carte Vitale ?	Il y a obligation pour le professionnel de santé libéral d'émettre et de signer les feuilles de soins électroniques élaborées avec sa carte CPS et la carte Vitale du patient. Mais il n'y a pas pour autant d'obligation pour le patient de présenter sa carte, mais il y a évidemment intérêt car sans s'occuper de rien, il obtient ainsi des remboursements plus rapides et plus réguliers.
Quand puis-je effacer mes feuilles de soins électroniques sur mon ordinateur ?	Une fois transmises, les feuilles de soins électroniques doivent être conservées par le professionnel de santé au moins 90 jours (sur le poste de travail ou un support de sauvegarde). Il peut être prudent toutefois de conserver les sauvegardes au delà de ce délai réglementaire.

 

Télétransmission et informatisation du cabinet médical par Emmanuel CATRYSSE